为持续强化医保基金监管高压态势，以案为鉴、以案明纪、以案促改，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金等违法违规行为，切实筑牢医保基金安全防线，现将湟中区医保局查处的一批违法违规使用医保基金典型案例曝光。

 案例一：青海省富康医药连锁有限公司永新大药房违规使用医保基金案

 在医保基金监管检查工作中，湟中区医保局发现青海省富康医药连锁有限公司永新大药房存在药品超医保限定支付、非实名制就医的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额5746.37元。区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《青海省医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出追回违规医保基金5746.37元，按协议约定处以10%的违约金574.64元的处理决定。

 案例二：西宁市湟中区祥佑大药房违规使用医保基金案

 在医保基金监管检查工作中，湟中区医保局发现西宁市湟中区祥佑大药房存在药品进销存不符的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额21480.48元。区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《青海省医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出追回违规医保基金21480.48元，按协议约定处以10%的违约金2148.05元的处理决定。

 案例三：西宁市湟中区甘河滩镇上河湾村卫生室违规使用医保基金案

 在医保基金监管检查工作中，湟中区医保局发现西宁市湟中区甘河滩镇上河湾村卫生室存在药品进销存不符的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额17406.03元。区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出追回违规医保基金17406.03元，按协议约定处以10%的违约金1740.6元的处理决定。

 案例四：湟中区上五庄镇小寺沟村卫生室违规使用医保基金案 

 在医保基金监管检查中，湟中区医保局发现湟中区上五庄镇小寺沟村卫生室存在主体责任落实不到位、非实名制就医、药品进销存不符的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额15496.12元。区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出追回违规医保基金15496.12元，按协议约定处以10%的违约金1549.61元的处理决定。

 案例五：周某桂违规使用医保基金问题

 2024年1月14日，参保人周某桂因下颌骨骨折，在西宁市第三人民医院住院治疗，于2024年1月24日出院，共计住院9天，产生医疗费16326.14元，医保统筹基金支付13061.13元。2025年12月29日，当事人向湟中区医疗保障局提交情况说明，经核查确认，周某桂受伤情形系第三方责任事故所致，相关医疗费用及后续赔偿应由第三方承担。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当有第三人承担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。按照《医保基金使用监管条例》第四十一条的相关规定，责令周某桂退回违规报销的统筹基金13061.13元。

 案例六：张某安违规使用医保基金问题

 2026年3月30日，参保人张某安因手术后颅骨缺失在青海大学附属医院住院治疗，于2026年4月9日出院，共计住院10天，产生医疗费33188.01元，医保统筹基金支付11074.25元。2026年4月13日，当事人向湟中区医疗保障局提交情况说明，经核查确认，张某安受伤情形系第三方责任事故所致，相关医疗费用及后续赔偿应由第三方承担。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当有第三人承担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。根据《医保基金使用监管条例》第四十一条的相关规定，责令张某安退回医保基金11074.25元。

 医保基金关乎群众切身利益，全区各类定点医药机构深刻汲取案例教训，切实履行医保基金使用主体责任，强化法治意识与责任意识，自觉规范医保服务流程，杜绝各类违法违规行为。下一步，湟中区将综合运用智能监控、现场检查、飞行检查等方式，深化多部门协作，常态化开展医保基金管理突出问题专项整治行动。对违法违规行为坚持“零容忍”，发现一起、查处一起、曝光一起，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。