為持續強化醫保基金監管高壓態勢，以案為鑒、以案明紀、以案促改，嚴厲打擊欺詐騙保、違規使用醫保基金等違法違規行為，切實筑牢醫保基金安全防線，現將湟中區醫保局查處的一批違法違規使用醫保基金典型案例曝光。

 案例一：青海省富康醫藥連鎖有限公司永新大藥房違規使用醫保基金案

 在醫保基金監管檢查工作中，湟中區醫保局發現青海省富康醫藥連鎖有限公司永新大藥房存在藥品超醫保限定支付、非實名制就醫的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額5746.37元。區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《青海省醫療保障定點零售藥店服務協議》規定，作出追回違規醫保基金5746.37元，按協議約定處以10%的違約金574.64元的處理決定。

 案例二：西寧市湟中區祥佑大藥房違規使用醫保基金案

 在醫保基金監管檢查工作中，湟中區醫保局發現西寧市湟中區祥佑大藥房存在藥品進銷存不符的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額21480.48元。區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《青海省醫療保障定點零售藥店服務協議》規定，作出追回違規醫保基金21480.48元，按協議約定處以10%的違約金2148.05元的處理決定。

 案例三：西寧市湟中區甘河灘鎮上河灣村衛生室違規使用醫保基金案

 在醫保基金監管檢查工作中，湟中區醫保局發現西寧市湟中區甘河灘鎮上河灣村衛生室存在藥品進銷存不符的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額17406.03元。區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《青海省醫療保障定點醫療機構服務協議》規定，作出追回違規醫保基金17406.03元，按協議約定處以10%的違約金1740.6元的處理決定。

 案例四：湟中區上五庄鎮小寺溝村衛生室違規使用醫保基金案 

 在醫保基金監管檢查中，湟中區醫保局發現湟中區上五庄鎮小寺溝村衛生室存在主體責任落實不到位、非實名制就醫、藥品進銷存不符的違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額15496.12元。區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《青海省醫療保障定點醫療機構服務協議》規定，作出追回違規醫保基金15496.12元，按協議約定處以10%的違約金1549.61元的處理決定。

 案例五：周某桂違規使用醫保基金問題

 2024年1月14日，參保人周某桂因下頜骨骨折，在西寧市第三人民醫院住院治療，於2024年1月24日出院，共計住院9天，產生醫療費16326.14元，醫保統籌基金支付13061.13元。2025年12月29日，當事人向湟中區醫療保障局提交情況說明，經核查確認，周某桂受傷情形系第三方責任事故所致，相關醫療費用及后續賠償應由第三方承擔。依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條，應當有第三人承擔的醫療費用，不納入基本醫療保險基金支付范圍。按照《醫保基金使用監管條例》第四十一條的相關規定，責令周某桂退回違規報銷的統籌基金13061.13元。

 案例六：張某安違規使用醫保基金問題

 2026年3月30日，參保人張某安因手術后顱骨缺失在青海大學附屬醫院住院治療，於2026年4月9日出院，共計住院10天，產生醫療費33188.01元，醫保統籌基金支付11074.25元。2026年4月13日，當事人向湟中區醫療保障局提交情況說明，經核查確認，張某安受傷情形系第三方責任事故所致，相關醫療費用及后續賠償應由第三方承擔。依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條，應當有第三人承擔的醫療費用，不納入基本醫療保險基金支付范圍。根據《醫保基金使用監管條例》第四十一條的相關規定，責令張某安退回醫保基金11074.25元。

 醫保基金關乎群眾切身利益，全區各類定點醫藥機構深刻汲取案例教訓，切實履行醫保基金使用主體責任，強化法治意識與責任意識，自覺規范醫保服務流程，杜絕各類違法違規行為。下一步，湟中區將綜合運用智能監控、現場檢查、飛行檢查等方式，深化多部門協作，常態化開展醫保基金管理突出問題專項整治行動。對違法違規行為堅持“零容忍”，發現一起、查處一起、曝光一起，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。