織密醫療保障網 托起群眾幸福夢

　　實施全民參保計劃，青海省城鄉居民和職工基本醫療保險參保559.78萬人，實現應保盡保﹔

　　青海省53.9萬建檔立卡貧困人口100%參保、100%享受醫保待遇，住院費用報銷比例達到90%，解除了貧困人口的疾病醫療后顧之憂﹔

　　印發《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019版）》，新增258種藥品，使青海省進醫保目錄藥品總數達到2991個﹔

　　青海省33.59萬人辦理“兩病”及特慢病准入手續，21.52萬人享受政策待遇，門診醫療費用報銷8661.4萬元﹔

　　將新冠肺炎診療方案藥品和醫療服務項目全部納入醫保支付范圍，預撥醫保基金7.4億元，將10種民族醫院自制制劑納入醫保。階段性減征緩繳醫療保險費，各類企業減負4.2億元。

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　　2018年11月28日，自省醫療保障局正式挂牌成立兩年來，青海省醫保發展的一串串亮點數據繪就成老百姓不斷上揚的幸福曲線。

　　多管齊下

　　力破“看病貴”最大難題

　　“以前波立維一盒100多元，我一年吃藥要花費近6000元，現在波立維一盒20多元，一年隻需要1000元出頭，是從前花費的六分之一，醫保真是為我所想，急我所急，讓我切身享受了實實在在的改革紅利。”做過心臟支架手術，需要長期服藥的西寧市民王先生感慨道。

　　藥品價格能便宜這麼多得益於近年來青海省醫保工作聚焦“看病貴”，向醫藥招採改革領域“最難啃的骨頭”開刀，全力抓好藥品耗材集中採購成果落地。截至10月底，參與國家組織集中採購第一批25種藥品完成約定採購量的302%，節約採購資金8526萬元﹔第二批32種藥品完成約定採購量的155%，節約採購資金6523萬元﹔第三批55種藥品11月1日起在全省執行，預計可節約採購資金5300萬元﹔省級集中採購46種藥品11月1日起全面執行，平均降價47%，年預計節約採購資金6.86億元﹔對留置針、輸液器開展集中帶量採購，平均降價78.9%和61.6%，預計年節約採購資金8100萬元﹔實施新冠病毒檢測試劑挂網採購，核酸、抗體檢測試劑平均降幅28.47%和64.74%。

　　通過實施藥品及醫用耗材集中帶量採購，累計節約採購資金10.89億元，其中一半以上轉化為參保群眾就醫購藥的紅利﹔實施“一打三降一控二提”行動，通過打擊欺詐騙保，降低藥品、醫用耗材虛高價格，降低不必要檢查檢驗費用，控制次均住院費用不合理增長，“騰籠換鳥”，穩步提高醫療服務價格，提高參保群眾報付比例。

　　重拳出擊

　　切實管好群眾救命錢

　　今年3月，西寧市市民殷先生向青海省醫保局實名舉報西寧市一眼鏡超市涉嫌欺詐騙取醫保基金。經省、西寧市醫保局，西寧市市場監管局成立聯合工作組進一步核查后，確定舉報內容屬實，該眼鏡超市存在長期勾結醫藥機構留存社保卡高價刷取賣眼鏡費用的違規行為。青海省醫保局根據《青海省醫療保障定點零售藥店服務協議》規定，對與該眼鏡超市勾結的兩個醫藥機構分別給予3個月暫停醫保服務協議的處罰，追回違規醫保費用17389元，並根據《青海省醫療保障基金監管舉報線索處理暫行辦法》，對殷先生兌現舉報獎勵金500元。

　　青海省醫保局成立以來，扎實開展打擊欺詐騙保專項行動，重拳打擊惡意騙取醫保基金違法違規行為。印發《青海省醫療保障基金監管飛行檢查辦法（試行）》《政府向社會力量購買醫保基金監管服務辦法（試行）》等文件，統一規范全省醫保基金監管舉報線索辦理流程，組建省級飛行檢查隊伍，引入第三方力量參與基金監管，建立1147人的全省醫保基金執法人員名錄庫和協助執法人員名錄庫，對全省“兩定”機構開展全方位監督檢查。

　　截至目前，青海全省各級醫保部門共檢查定點醫藥機構9648家次，累計查處違法違規醫藥機構3840家，公開曝光定點醫藥機構64家，挽回醫保基金損失8967.03萬元。14家定點醫療機構主動上繳違規使用醫保基金124.27萬元，打擊欺詐騙保震懾效應充分顯現。

　　醫保扶貧

　　絕不讓一個群眾掉隊

　　2019年4月，海東市化隆回族自治縣巴燕鎮儒家溝村貧困戶潘玉春因腹痛被送往青海省人民醫院住院治療，診斷為急性膽囊炎。住院期間共花費醫療費用36900.58元，其中，基本醫保報銷16529.11元，大病醫保報銷7775.6元，醫療救助4291.17元，兜底醫療救助4614.64元，個人自付3690.06元，實際報付比例達90%。

　　“之前看新聞說2019年開始，建檔立卡貧困戶住院就醫費用可以報銷90%，我們還不太相信，沒想到這次真的享受到了這樣的好政策，感謝黨和政府的好政策。”潘玉春的妻子說。

　　為全力打好脫貧攻堅戰，2019年，青海省出台了《青海省醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年) 》，為農村貧困人口建立了兜底醫療救助制度，將農村貧困人口住院就醫費用報付到總費用的90%。

　　今年，青海省醫保局印發《關於進一步做好醫保扶貧有關工作的通知》，全面取消建檔立卡貧困人口“兩病”、特慢病門診起付線，降低鑒定門檻，確保建檔立卡貧困人口及時納入保障范圍﹔聚焦中央專項巡視“回頭看”和成效考核反饋問題，建立常態化數據核查比對機制，對貧困人口參保信息進行“周對接”“日通報”，對新增貧困人口及時開通參保繳費“綠色通道”。為26.35萬人次貧困人口住院報銷費用18.46億元，住院費用綜合報付率為90%，青海省醫保局被評為全省脫貧攻堅先進單位。

　　同時，完善城鄉居民醫保高血壓糖尿病門診用藥保障政策，降低鑒定門檻、提高報銷比例、優化經辦流程﹔完善門診特殊病慢性病政策，將全省職工和居民醫保門診特慢病病種統一調整為26種，將血友病、惡性腫瘤、腎透析等重特大疾病門診費用按醫保住院政策報銷，年最高支付限額10萬元﹔將城鄉居民醫保二級定點醫療機構住院起付標准由600元降低為300元，在海東市、玉樹藏族自治州開展為期一年的試點。在格爾木開展“兩病”用藥保障試點，把黨的醫保政策落實到千家萬戶。

　　讓數據“跑腿”

　　持續優化醫保服務

　　讓數據“跑腿”，群眾不跑路。在全國率先啟動醫保信息平台項目建設，年內實現核心業務上線運行﹔依托青海醫保APP全面推廣應用醫保電子憑証，實現掌上咨詢政策、辦理業務、電子結算，青海醫保從“卡時代”邁入“碼時代”。截至目前，青海全省共激活醫保電子憑証42.64萬人，發生業務6.05萬筆，支付醫療費用476.63萬元。

　　“現在到外地看病真是方便，隻要給醫保局打個電話，把看病的地方說一下，把病情講清楚，就可以拿社保卡刷卡結算，再不用等回來再報銷了。”青海省級參保人員張大爺說。

　　青海省醫保局持續推動異地就醫直接結算，在開通跨省備案直接結算的基礎上，對旅游、探親等各類因臨時性外出的參保人員開通了直接結算服務。兩年來，全省跨省異地就醫新增備案7.69萬人，累計備案9.63萬人次，完成跨省異地就醫刷卡直接結算6.7萬人次，醫保基金支付12.9億元。

　　“2021年，是開啟全面建設社會主義現代化新征程的第一年，是全面實施‘十四五’規劃的第一年，也是深化醫療保障制度改革的重要之年。青海省醫療保障工作將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，在省委省政府的堅強領導下，向改革要紅利，向管理要效益，用心用情用力推進各項工作，不斷提升群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感。”青海省醫療保障局局長呂剛說。